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Clinical Document Architecture (CDA) Cheat Sheet by [deleted]

Clinical Document Architecture
standards     cda     healthcare     hl7     rim

Allgemein

Standard für Erstellung klinischer Dokumente
Aus Reference Inform­ation Model (RIM) abgeleitet
CDA ist eigenes R-MIM aus RIM

Proble­matik

Viele klinische Dokumente unters­chi­edl­ichster Strukt­uri­erung und Formal­isi­erung für die Behand­lun­gsd­oku­men­tation, meist freite­xtliche Formul­ier­ungen (narra­tiver Text)
Versch­iedene Inhalt­str­ukturen auch für gleiche Inhalte
Dadurch: bedingte Les- und Vergle­ich­barkeit
Auch uneinh­eit­liche Inhalte in einric­htu­ngs­übe­rgr­eif­enden elektr­oni­schen Patien­ten­akten (EPA)

Ziele

Unters­tützung versor­gun­gso­rie­nti­erten Austausch/ gemeinsame Nutzung von elektr­oni­schen Inform­ationen
Standa­rdi­siertes Format für klinische Dokumente auf Basis standa­rdi­sierter Auszei­chn­ung­ssp­rache (XML)
Unters­tützung Intero­per­abi­lität zwischen Inform­ati­ons­sys­teme, Weiter­nutzung der empfan­genen Inform­ationen
Lokale Speich­erung ggfs. ebenso in CDA
Einhei­tliche Vorgeh­ens­str­ate­gie­/Me­tho­dologie zur Spezif­ikation klinischer Dokume­nte­nin­halte

Struktur

Header
Body
Technische Elemente für Validi­erung Dokument (CDA-V­ersion, Schema­-Lo­cation, Zeiche­nsatz)
Unstru­ktu­riert: BLOBs (Ninary Large Object)
Header Attribute: Angabe zu Dokument selbst, z.B. eindeutige ID, Typ, Erstel­lun­gsd­atum, Datens­chu­tzn­iveau
Level 1: Text in freite­xtlich benannten Abschn­itten (gute Lesbar­keit, schlechte Weiter­ver­wen­dba­rkeit)
Partic­ipants: Angaben zu handelnden und beteiligte Personen und Patient für den Dokument erstellt wurde, Instit­utionen und Geräte (alle beteiligte Akteure)
Level 2: Text in mit Codes benannten Abschn­itten: Codes typisieren die Benenn­ungen der Abschnitte (besser Comput­er-­lesbar)
Relati­ons­hips: Angaben zu Beziehugen z.B. zum Hauptd­oku­ment, zu vorang­ega­ngenen Anordn­ungen
Level 3: Text in mit Codes benannten Abschn­itten & formale Untera­bsc­hnitte aus dem RIM sog. Entry (Forma­lis­ierung wichtiger Aspekte aus Textbe­reich, erlauben Comput­erl­esb­arkeit und rechne­rba­sierte Auswer­tung)
Header immer gleich bei allen CDA-Do­kum­enten, erlaubt Angabe von Meta-Daten und Kontex­tin­for­mat­ionen innerhalb Dokument selbst.

Body

Body besteht aus mehreren Abschn­itten
Jeder Abschnitt hat einen Titel und Text-Block
Abschnitte können mit Codes formal­isiert und typisiert werden (seman­tische Verein­barung über Code-S­ysteme notwendig)
Weitere formale Differ­enz­ierung mit Entrys möglich, Kennze­ichnung mit Tags im Freitext (Verkn­üpfung Entry und Freitext)
Externe Dokume­nte­/Ve­rweise sind möglich

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